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A través de los años hemos ido descubriendo que la psicoterapia, más que un tratamiento de una persona enferma, debiera ser entendido como un intento de ayudar a un ser humano, a través de una relación, a encontrar un camino entre las ‘falsas maneras’ en que una persona vive, para que experimente su Diversas consideraciones acerca de la salud mental
en la obra de Jorge García Badaracco

El presente texto fue tomado de un envio al Foro de Salud Mental de la Revista Topia.

La capacidad de asociar libremente, que implica una libertad interior en el revelar y revelarse a sí mismo las múltiples conexiones significativas a que nos hemos estado refiriendo, es un índice de salud mental. Como veremos, la patología se va a manifestar como “trabas internas” con tendencia a la fijeza de estructuras, a la separación o disociación de elementos, a las condensaciones irreversibles y a la cristalización de situaciones, siendo tal vez todas estas características formas en las que está incluida la omnipotencia, a diferencia de la flexibilidad y la plasticidad necesarias para la adaptación a la realidad.
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El paciente carece de una “concepción” de salud mental, tal como nosotros la experimentamos; para él ‘ponerse bien’ es lo mismo que volver a aquel estado lleno de ansiedad, insufriblemente aburrido, en que nada le importa, y que experimentó antes de ser sobrepujado por la psicosis. Básicamente, para él ‘curarse’ es lo mismo que perder su individualidad volviendo a una relación simbiótica, hacia la cual está constantemente impulsado por esa fuerza interna que nunca cesa de atraerlo al “mundo de las personas”.
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Múltiples situaciones clínicas de esta naturaleza nos fueron llevando a la necesidad de diferenciar el concepto de “tratamiento”, entendido como técnica, del concepto de ‘proceso terapéutico’.

Podemos decir que el “tratamiento” comprende todo lo que sucede en las sesiones, desde el comienzo hasta el fin de los encuentros entre paciente y terapeuta, sean estos individuales, familiares, grupales o multifamiliares. Puede describirse, relatarse y registrarse de diferentes maneras. Empieza y termina con las sesiones.

Por su parte, el ‘proceso terapéutico’ podría definirse como el conjunto de transformaciones que puede experimentar un individuo a través del tratamiento. El concepto de “proceso” implica el de una ‘sucesión de cambios’, que pueden presentarse o darse en realizaciones variadas, pero que tienen una coherencia interna y un sentido progresivo hacia una condición humana que intentamos formular como integración de la personalidad, maduración, equilibrio emocional, salud mental, etc.

Podemos hablar de cambios objetivables en la conducta del individuo (de sus relaciones inter-personales, en sus realizaciones concretas), y de cambios de sus vivencias subjetivas, pero consideramos que estos cambios deben ser expresión de una transformación interna, profunda, de lo que podemos formular como transformación de la estructura de la personalidad, del tipo de relaciones objetales y de la naturaleza misma de sus objetos internos o de la modalidad de las transformaciones que realiza en la elaboración que hace de su relación dialéctica con la realidad.

El ‘proceso terapéutico’ es, entonces, un cambio interno, muchas veces algo oculto dentro de la persona, que a veces inclusive acontece silenciosamente y puede revelarse en forma inesperada, como una transformación en un momento dado del tratamiento o aún después.
En este sentido, el verdadero ‘proceso terapéutico’ puede empezar antes o bastante después del comienzo del tratamien o, y terminar después de la finalización de la cura o no terminar nunca.

Entendemos que el proceso terapéutico tiene el sentido de restablecer el proceso de crecimiento y de desarrollo psico-emocional normal del individuo que, por distintos factores, estuvo interferido y quedó por así decir, detenido o desviado en el recorrido o camino que implica una vida como realización individual.

La diferenciación que hemos hecho entre “tratamiento” y ‘proceso terapéutico’ nos permite comprender que pueden existir variados tratamientos en cuanto a técnicas de abordaje o recursos terapéuticos, pero que debemos entender que el ‘proceso terapéutico’ constituye necesariamente una unidad, que depende fundamentalmente de las posibilidades internas del sujeto. Entendido en este sentido, el concepto de ‘proceso terapéutico’ es relativamente nuevo en la literatura científica sobre psicoterapia.

La definición de ‘proceso terapéutico’ depende de la concepción que se tenga de la personalidad, y de los elementos a los cuales se va a hacer referencia. La concepción psicoanalítica habla en términos de instintos o de relaciones objetales. La visión existencial se expresa en lenguaje fenomenológico. La teoría behaviorista se refiere en términos de conducta, con connotaciones adaptativas al medio. Rogers habla en términos organísmicos. Pero de una manera u otra, la psicoterapia se refiere siempre a un proceso externo de interacción y a un proceso interno de cambio. Nosotros dijimos ya, que el proceso externo de interacción constituye lo que llamamos “tratamiento”, y que el proceso interno de cambio constituiría el ‘proceso terapéutico’ propiamente dicho.
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Freud postula la existencia de dos actitudes psíquicas, considerando que una tiene en cuenta la realidad y es normal, y la otra aparta al Yo de la realidad, bajo la influencia de los instintos; entonces concibe la psicosis como el predominio de la última sobre la primera, con el consiguiente apartamiento de la realidad. La salud mental aparece entonces por momentos como definida por el mantenimiento del contacto con la realidad, y la enfermedad como el apartamiento de la misma.
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Utilizo el concepto de ‘recursos yoicos genuinos’ para aludir a un aspecto esencial de la condición de salud mental y madurez de la personalidad. No me refiero a las llamadas “funciones del Yo”; en este sentido, los recursos yoicos serían más bien pre-requisitos para que el Yo pueda alcanzar “realizaciones adecuadas”. En cuanto a la patología mental, el concepto de “déficit” o carencias en el desarrollo de ‘recursos yoicos’ permitiría comprender una dimensión importante de la psico-patogénesis, en especial lo que se refiere a la falla psicótica.

La condición de indefensión con que nacemos puede ser definida como una condición de escasos recursos yoicos, y el crecimiento psico-biológico es, entre otras cosas, un ‘desarrollo de recursos yoicos’, que se constituyen a través de experiencias vitales. En el proceso terapéutico psicoanalítico el desarrollo de nuevos recursos yoicos juega un papel fundamental.
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Los esfuerzos por hacer del hospital psiquiátrico una institución realmente terapéutica tienen un origen difícil de rastrear. Durante mucho tiempo el carácter custodial del asilo psiquiátrico reflejó claramente la concepción subyacente a la enfermedad mental como una condición patológica incurable y peligrosa para la sociedad.

Podemos decir que nuestro siglo XX ha sido, para la psiquiatría, una época de cambios extraordinariamente productivos. Todo este masivo aporte de descubrimientos e innovaciones fue produciendo cambios importantes en las instituciones. Las nuevas tendencias asistenciales reflejaron una modificación profunda en la concepción sobre la enfermedad mental.

El hacer que el paciente mental pase a un régimen ambulatorio lo más pronto posible surgió del creciente reconocimiento de los factores iatrogénicos de los hospitales psiquiátricos y de la idea de que es mejor para el paciente estar fuera del hospital, junto con su familia, en la comunidad. La instalación de servicios psiquiátricos en los hospitales generales y el desarrollo de hospitales de día y hospitales de noche reflejó igualmente las nuevas concepciones sobre la enfermedad mental, tratando de evitar en lo posible el aislamiento y segregación del paciente de la sociedad.

Los estudios de los factores enfermantes existentes en los hospitales psiquiátricos y las investigaciones tendientes a hacer del hospital psiquiátrico una institución realmente terapéutica se inscriben dentro de este enorme movimiento, reflejan los cambios en nuestras concepciones sobre la enfermedad y la salud mental e influyen a su vez sobre ellas.
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El problema del diagnóstico

Un primer problema se presenta en cuanto al diagnóstico psiquiátrico y a la clasificación de las enfermedades mentales. Todos los pacientes que entran a la Institución son estudiados psiquiátricamente con todos los requisitos, y todas las actualizaciones que la tecnología moderna pone a nuestro alcance. Abarcamos así todo el espectro, desde las investigaciones biológicas sobre indicadores bio-químicos y neuro-transmisores, hasta los test psicológicos y el estudio clínico, psiquiátrico y psico-dinámico, de la personalidad.

Pensamos que todos los conocimientos deben ir integrándose cada vez más en conjuntos significativos. Pero el eje alrededor del cual vamos a intentar toda integración es la noción de ‘proceso terapéutico’.

A lo largo de los años hemos constatado que el diagnóstico es un elemento importante que nos permite pensar en algunos aspectos de nuestro quehacer frente al enfermo, y que nos hace posible el intercambio científico académico de la disciplina. Pero pensamos también que si no es utilizado con prudencia, puede conducirnos al “encasillamiento” de un ser humano en un “rótulo”, que podría condicionar excesivamente nuestra conducta en cuanto a pronóstico y tratamiento.

Utilizamos los conceptos diagnósticos dentro del marco actualizado científicamente como una “guía para pensar” sobre el paciente, pero teniendo muy presente que se trata de una “generalización”, que no contempla la ‘diferencias individuales particulares’, no incluye referencias a elementos que permitan diferenciar ‘matices relevantes para el pronóstico’, y no siempre sirve para dar cuenta de los cambios que podemos obtener a través de los tratamientos.

Por otra parte los “criterios diagnósticos” han ido cambiando a través del tiempo. Sabemos que en este sentido han jugado un papel importante los puntos de vista muchas veces “apriorísticos” con los que se han intentado clasificar las enfermedades mentales. Recientemente, diferentes enfoques clasificatorios compiten —en este sentido— en la búsqueda de la verdad, sin poder todavía inclinarnos francamente en un sentido, o lograr una concepción integradora más satisfactoria.

La nosología psiquiátrica plantea problemas epistemológicos muy serios. Si intentamos por ejemplo definir el término “esquizofrenia” nos encontramos con las mayores dificultades. Cuando reflexionamos sobre la complejidad y variedad de la conducta humana que se encierra en este término, nos damos cuenta de que estamos intentando “definir lo indefinible”.

Si en el trastorno esquizofrénico se pueden incluir varios aspectos de la personalidad, si vemos el fenómeno como el “fracaso” de la persona para combatir su ansiedad, junto con un “éxito relativo” en defenderse del pánico, nos damos cuenta que lo ‘multifacético’ de la sintomatología está dado por las fragmentaciones en la organización del Yo, los fracasos en la apreciación de la realidad, la falta de control de los impulsos, las distorsiones del pensamiento y los intentos de restitución por medio de ideas delirantes que sirven de explicaciones o justificaciones. Y algo similar ocurre en muchos aspectos de la patología de pacientes mentales menos graves. Tenemos que aceptar que el aporte nosológico clasificatorio para la comprensión de la patología mental es todavía impreciso y relativo, porque las llamadas enfermedades mentales, por su esencia misma, no se avienen bien a ser clasificadas.

Teniendo en cuenta, entonces, que nuestro trabajo en la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica es utilizar todos los recursos en el sentido de “rescatar” al paciente de los funcionamientos mentales patológicos, “liberando” al mismo tiempo sus potencialidades sanas para que puedan desarrollarse, más allá de la patología que lo aqueja o del tipo de enfermedad que padece, el paciente que ingresa a la Institución es un ser humano que se encuentra en un medio social dinámico y vivo, que tendrá la oportunidad de ‘reencontrar el sentido’ de su propia historia, modificar las modalidades patológicas y patógenas en las que ha quedado atrapado a lo largo de su vida, y de desarrollar una autonomía mayor de la que nunca antes había alcanzado.

El diagnóstico con el que podemos clasificarlo a su ingreso irá cambiando a medida que se realiza el ‘proceso terapéutico’. Si no logramos cambios, la persistencia del diagnóstico será la expresión de nuestra impotencia frente a la enfermedad mental. Y en este sentido, esta última se mantendrá con las características cosificadas con las que aparece en la psiquiatría clásica. Cuando logramos que se realice un ‘proceso terapéutico’, el diagnóstico de la enfermedad con la que llegó el paciente va perdiendo vigencia a través del tiempo, y finalmente puede llegar a diluirse o disolverse a favor de la salud mental que conseguimos que él pueda lograr.

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La interdependencia es inherente a la condición humana; todos dependemos unos de otros. Se trata de una ‘dependencia recíproca’, que se da en distintos grados y en diferentes formas.

En la condición de salud mental se establece como una dependencia mutua, provechosa para cada miembro. El ser humano nace en una condición de máxima dependencia, que se estructura en relación con la madre. Madre e hijo establecen una simbiosis útil. Los dos miembros de esta relación se necesitan y se complementan entre sí para la satisfacción de necesidades vitales; por ejemplo, el hijo llena la necesidad de “mimar” que tiene la madre, y ésta lo hace con la necesidad de ser “mimado” que tiene el hijo.

Además, deben cubrirse ciertas necesidades que son fundamentales para el desarrollo del hijo. La madre —y luego ambos progenitores— deben ser capaces de comportarse como “objetos estructurantes” para el ‘desarrollo de los recursos yoicos’ del hijo; y el ejercicio de la función materna y paterna promueve el crecimiento y maduración de aspectos fundamentales de la personalidad de los padres.

Una relación de este tipo moviliza un proceso dialéctico y no un intercambio estático. Una simbiosis sana, capaz de transformaciones, es algo que fomenta el crecimiento de los dos miembros. Lleva, por ambos lados, dice Helm Stierlin, “...a una auto-confirmación profunda, cada vez más respetuosa y libre», que sirve, en último término, a la individuación y autonomía relativa de ambos.

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La experiencia clínica terapéutica con pacientes de diferentes características y de variadas patologías nos enseña que la “toma de conciencia” del llamado “conflicto psíquico” no es condición suficiente para que el ser humano encuentre soluciones nuevas. Freud dijo que en un momento creyó que “bastaba descubrir lo inconsciente y ponerlo ante la vista del enfermo” y que “era suficiente para que luego él pudiera encontrar su solución por sí mismo”…, pero “hoy sabemos que esto es un error” de “corto de vista”.

Por nuestra parte, pensamos que las dificultades del paciente de encontrar soluciones alternativas y adecuadas se deben a aspectos no suficientemente estudiados en la psicopatología y en el psicoanálisis.

La “toma de conciencia” no es un acto psíquico único. Tomamos conciencia por pasos sucesivos. Una toma de conciencia nos aporta un ‘recurso nuevo’ que nos permite un ‘enfoque nuevo’, que pronto nos enfrenta con ‘situaciones nuevas’ que requieren ‘recursos nuevos’. Se trata de un complejo proceso de concienciación sucesiva, que va obligatoriamente acompañado de un desarrollo de recursos que debemos llamar “yoicos”. Las diferentes maneras de visualizar este proceso serán decisivas para el trabajo personal de cada psicoanalista.

El trabajo con pacientes mentales graves pone más todavía en evidencia que es insuficiente el concepto de “hacer consciente lo inconsciente” y otros similares, y que es necesario pensar en la creación de “estructuras mentales nuevas” para hacer posible el logro de niveles de salud mental más satisfactorios.

En los pacientes neuróticos, menos enfermos, no experimentamos tanto la necesidad de hablar de creación de nuevas estructuras, pero algo de la misma naturaleza puede ser percibido en el proceso psicoanalítico. Para referirnos a esta dimensión se habla de crecimiento psico-emocional y de maduración de la personalidad. Se trata de algo más emparentado con la sabiduría que con el conocimiento.

Aunque se trata de conceptos llenos de significado, tenemos que reconocer que aparentemente son poco científicos. A través de los años hemos ido descubriendo que la psicoterapia, más que un tratamiento de una persona enferma, debiera ser entendido como un intento de ayudar a un ser humano, a través de una relación, a encontrar un camino entre las ‘falsas maneras’ en que una persona vive, para que experimente su vida como algo más verdadero.
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Es también curioso comprobar que en estos últimos años, el desarrollo de las neurociencias y de los psicofármacos, en vez de ser tomado como una extraordinaria posibilidad nueva de ayudar mejor a los enfermos complementando la psico-farmacología con la psicoterapia, ha sido tomado como que la enfermedad mental puede tratarse solamente con psicofármacos, sin tomar en cuenta que las capacidades potenciales de salud mental son fundamentales para el pronóstico y el futuro de los pacientes y éstas sólo pueden ser generadas en los vínculos de interdependencias sanas que establecemos con nuestros semejantes y que condicionamos para que se incrementen entre los pacientes, los familiares y los otros significativos que rodean al paciente.
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Lo que resulta dramático es que en el campo de la psicoterapia se me ha ido haciendo poco a poco cada vez más claro que el destino de un tratamiento está mucho más de lo que la gente cree en la capacidad del terapeuta de emocionarse auténticamente con lo que le pasa al paciente. Esto da lugar a que esta afirmación sea tomada como una crítica, y que se generen rivalidades de todo tipo alrededor de la temática de quién es buen terapeuta y quién es mal terapeuta.

Estas discusiones inútiles desvían de los verdaderos temas, que son poder hablar en forma lo más sincera posible de qué necesita cada uno, paciente, familiar, terapeuta o quien sea, de lo que cada uno puede hacer auténticamente por el otro. Esto es sin embargo tal vez lo más difícil y esto en particular para los mismos terapeutas. Estas constataciones se pueden hacer mucho mejor en un contexto multifamiliar. Es por esto que este contexto tiene tanto poder de generar salud mental entre las personas, pero al mismo tiempo es una experiencia que provoca miedo y reacciones adversas de todo tipo, siendo evidente la intensa irracionalidad que despierta en algunos medios.
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La necesidad de contener los aspectos más enfermos llevó desde la antigüedad a diferentes formas de contención de la locura como algo que requería encierro y aislamiento, a la manera de segregar un cuerpo extraño de la sociedad, algo virulento y peligroso que puede dañar y por eso se lo aísla.

En este momento planteamos algo diferente: ‘continencia’ para poder “extraer” la salud mental de la locura, a través de una transformación, descubriendo y reconociendo en la locura misma un reclamo de “asistencia específica”, para poder desarrollar lo más valioso de uno mismo. Considero que lo que se presenta como la asistencia más específica es lo que puede brindar el Grupo de Psicoanálisis Multifamiliar.
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En los Grupos de Psicoanálisis Multifamiliar actualizamos la vida cotidiana de la gente. Al actualizarla, y al poder trabajar e introducir salud mental en la trama enfermante, que aparece en la vida cotidiana, podemos introducir salud mental directamente. Y lo logramos sin pasar por los síntomas, ni por los significados de los sueños.

Aunque cuando viene un sueño, lo trae en general alguien para corroborar lo que estamos haciendo. No es un sueño para ver “¡A ver qué significa!...”, sino un sueño que demuestra o pone en evidencia que esa persona diga: “Uy, esto que estábamos hablando...¡yo soñé tal cosa!”, es decir captando el significado de su propio sueño mejor que nadie, porque lo percibe desde la misma formación del sueño o de la formación del síntoma.
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Como consecuencia de la obra de Freud, la psicoterapia fue tomando la forma de una investigación del inconsciente. Y lo que comenzó por ser una investigación al servicio de la curación, ha sufrido diferentes avatares hasta llegar, en algunas escuelas, a ser una investigación en sí misma.

Pero la investigación del inconsciente de una persona, que puede ampliar el conocimiento de sí mismo, tiene un poder limitado en cuanto a lo que es esencial en la promoción de la salud mental, que es el logro de un equilibrio y una armonía entre los distintos componentes que nos constituyen como seres humanos.
Creado por larch | 0 comentarios | 12/11/07 05:11

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